Dit is een testformulier voor aanmelding

Je voor- en achternaam*:

Geboortedatum en -plaats*:

Je e-mail*:

Als je een Kp-nummer hebt hier invullen:

Telefoonnummer*:
Lid van DGO*: janee

Maak je keuze in 3 parallelsessies (slechts één keuze per sessie mogelijk)

Parallelsessie 1*
medicijnenetendrinkenvrolijk zijn
Parallelsessie 2*
roodwitblauw
Parallelsessie 3*
asdf

Bedrijf/Organisatie*:
Factuuradres (voor factuur):
Postcode en plaats voor factuur:
E-mailadres voor digitale factuur:

Ruimte voor opmerkingen (max. 140 tekens):

Nog 140 tekens te gaan.

Door deze inschrijving verplicht ik mij het deelname bedrag te betalen op bankrekening : 00IBAN123456789 (aanvinken verplicht)

* dit zijn verplichte velden