Dit is een testformulier voor aanmelding
Je voor- en achternaam*:
Geboortedatum en -plaats*:
Je e-mail*:
Als je een Kp-nummer hebt hier invullen:
Telefoonnummer*: Lid van DGO*: janee
Maak je keuze in 3 parallelsessies (slechts één keuze per sessie mogelijk)
Parallelsessie 1* medicijnenetendrinkenvrolijk zijn Parallelsessie 2* roodwitblauw Parallelsessie 3* asdf
Bedrijf/Organisatie*: Factuuradres (voor factuur): Postcode en plaats voor factuur: E-mailadres voor digitale factuur:
Ruimte voor opmerkingen (max. 140 tekens): Nog 140 tekens te gaan.
Door deze inschrijving verplicht ik mij het deelname bedrag te betalen op bankrekening : 00IBAN123456789 (aanvinken verplicht)
* dit zijn verplichte velden