Dit is een testformulier voor aanmelding

    Je voor- en achternaam*:

    Geboortedatum en -plaats*:

    Je e-mail*:

    Als je een Kp-nummer hebt hier invullen:

    Telefoonnummer*:
    Lid van DGO*: janee

    DGO-leden betalen € 60,00
    Niet DGO-leden betalen € 120,00

    Maak je keuze in 3 parallelsessies (slechts één keuze per sessie mogelijk)

    Parallelsessie 1*
    medicijnenetendrinkenvrolijk zijn
    Parallelsessie 2*
    roodwitblauw
    Parallelsessie 3*
    asdf

    Bedrijf/Organisatie*:
    Factuuradres (voor factuur):
    Postcode en plaats voor factuur:
    E-mailadres voor digitale factuur:

    Ruimte voor opmerkingen (max. 140 tekens):

    Nog 140 tekens te gaan.

    Door deze inschrijving verplicht ik mij het deelname bedrag te betalen op bankrekening : 00IBAN123456789 (aanvinken verplicht)

    * dit zijn verplichte velden